6 August 2005 – Tuninter Flug 1153 stürzt vor Palermo ins Meer

Vor fünfzehn  Jahren, am Samstag, den 6 August 2005 fand ein internationaler, nicht planmäßiger Passagierflug unter der Flugnummer Tuninter Flug 1153 vom Flughafen Bari-Palese (BRI / LIBD) in Italien zum Flughafen Djerba-Melita (DJE / DTTJ) in Tunesien statt. Die Maschine des Typs ATR 72-202 und der Registrierung TS-LBB stürzt etwa 26 km nordöstlich vom Flughafen Palermo-Punta Raisi (PMO) ins Meer. Das Flugzeug wurde zerstört. Während die beiden Flugbegleiter und vierzehn Passagiere starben, überlebten die beiden Piloten und 21 Passagiere das Unglück (16 Todesfälle, 23 Überlebende). Die Fluggesellschaft Tuninter war der Vorgänger von Sevenair, die wiederum Vorgänger von Tunisair Express war.

Der Ablauf
Am 5. August 2005 erreichte die ATR-72 TS-LBB von Tuninter den Flughafen Tunis mit 790 kg Kraftstoff in den Kraftstofftanks. Während einer Wartung wurden Änderungen im Bereich der Kraftstoffmengenanzeige (FQI) durchgeführt. Irrtümlicherweise wurde der FQI für Flugzeuge des Typs ATR-42 installiert. Der normale Betrieb des FQI besteht darin, das Signal, das von den in den Tanks installierten Kapazitätssonden kommt, mit einem für jedes Flugzeug typischen Algorithmus zu verarbeiten, abhängig von der Tankform, Größe und Anzahl der installierten Sonden. Die Anzeige der Kraftstoffmenge an Bord des Flugzeugs zeigte jetzt 3.050 kg anstatt der korrekten Menge von 790 kg in den Tanks an.
Am 6. August wurde das Flugzeug für den Flug 152F nach Bari vorbereitet. Für den Flug wurde eine Menge von 465 kg Treibstoff hinzugefügt. Die Tanks enthielten nun 1255 kg Treibstoff, angezeigt wurden jedoch durch das falsch eingebaute Teil 3.800 kg Treibstoff. Bei der Landung in Bari waren also nur noch 305 kg in den Tanks. Normalerweise hätte dies eine „LO LVL“-Warnung auslösen sollen, aber das falsche Gerät zeigte 2.300 kg an, was die Besatzung glauben ließ, dass noch viel Kraftstoff übrig war. Zur Vorbereitung des Fluges nach Djerba wurden somit nur 265 kg Treibstoff hinzugefügt. Der Flug startete mit 2.700 kg Treibstoff laut der Treibstoffanzeige, tatsächlich enthielten die Tanks nur 570 kg Treibstoff. Unterwegs kontaktierte die Besatzung um 15:24 Uhr Palermo für eine Notlandung. Sie hatten keinen Kraftstoff mehr und beide Motoren waren ausgefallen. Ihr FQI zeigte dennoch 1.800 kg Kraftstoff in den Tanks an. Sie schafften es nicht bis nach Palermo und leiteten eine Notwasserung ein, die gegen 15:40 Uhr erfolgte.

Ursachenforschung
„Der untersuchte Unfall wurde, wie die meisten Flugunfälle, durch eine Reihe miteinander verketteter Ereignisse bestimmt, die den endgültigen Unfall verursachten. Der Crash war hauptsächlich darauf zurückzuführen, dass beide Triebwerke aufgrund von Kraftstoffmangel versagten. Der falsche Austausch des Kraftstoffmengenindikators (FQI) war einer der Faktoren, die unwiederbringlich zum Unfall führten.

Die Unfallursache ist daher zunächst auf das falsche Verfahren zum Ersetzen des FQI durch das Wartungspersonal des Bedieners zurückzuführen. Dies ist als störendes Element anzusehen, dass aufgrund des Kraftstoffmangels, der zum Abschalten beider Triebwerke führte, zum endgültigen Absturz des Luftfahrzeugs führte.

Wie bereits erwähnt, wurde der Unfall durch eine Reihe von Ereignissen (Faktoren) bestimmt, die miteinander verbunden waren. Nachfolgend sind einige aufgeführt, die als von großer Bedeutung angesehen werden.

  • Fehler, die von den Bodenmechanikern bei der Suche und korrekten Identifizierung der Kraftstoffanzeige begangen wurden.
  • Von der Flugbesatzung begangene Fehler: Nichtbeachtung verschiedener Betriebsverfahren.
  • Unzureichende Überprüfung durch das zuständige Büro des Betreibers, ob die Flugbesatzung die Betriebsverfahren eingehalten hat.
  • Ungenauigkeit der in das Flugzeugmanagement- und Ersatzteilinformationssystem eingegebenen Informationen und das Fehlen einer wirksamen Kontrolle des Systems selbst.
  • Unzureichende Schulung für die Nutzung des Flugzeugmanagements und des Ersatzteilinformationssystems sowie Abwesenheit einer verantwortlichen Person, die für die Verwaltung des Systems selbst ernannt wurde.
  • Wartungs- und Organisationsstandards des Betreibers für ein angemessenes Flugzeugmanagement unbefriedigend.
  • Fehlen eines angemessenen Qualitätssicherungssystems;
  • Unzureichende Überwachung des Betreibers durch die zuständige tunesische Behörde.
  • Installationseigenschaften von Kraftstoffmengenanzeigen (FQI) für ATR 42 und ATR 72, die die Installation eines FQI vom Typ ATR 42 in einem ATR 72 ermöglichten, und umgekehrt.

Die Analyse verschiedener Faktoren, die zu dem Ereignis beigetragen haben, wurde nach dem sogenannten „Organisationsunfall“ -Modell von Reason durchgeführt. Aktive Ausfälle, die den Unfall ausgelöst hatten, wurden sowohl von Bodenmechanikern / -technikern am Tag vor dem Ereignis bei der Suche nach und dem Ersetzen der Kraftstoffmengenanzeige als auch von der Besatzung begangen, die die Dokumentation des Flugzeugs nicht überprüft und vollständig und genau ausgefüllt hatte, durch die es möglich gewesen wäre, eine anomale Situation in Bezug auf die Kraftstoffmenge an Bord wahrzunehmen.
Latente Fehler blieben jedoch verborgen und blieben im Organisationssystem des Betreibers versteckt, bis einige aktive Fehler (von Mechanikern und Piloten) gemacht wurden, die die Verteidigungsbarrieren des Systems überwanden und den Unfall verursachten.
Bei der Analyse latenter und aktiver Fehler, die auf verschiedene Parteien zurückgeführt werden können und in mehrfacher Hinsicht an dem Ereignis beteiligt sind, wird deutlich, dass sie in einem potenziell irreführenden Organisationssystem operierten. Wenn latente Fehler innerhalb eines Systems verbleiben, ohne identifiziert und beseitigt zu werden, erhöht sich die Möglichkeit einer gegenseitigen Beeinflussung, wodurch das System für aktive Fehler anfällig wird oder das System sie im Fehlerfall nicht verhindern kann. Aktive Fehler wurden in einen Kontext eingefügt, der durch Organisations- und Wartungsmängel gekennzeichnet war.
Der Fehler, der zum Unfall führte, wurde von Mechanikern begangen, die nach dem FQI suchten und diesen ersetzten. Dieser Fehler trat jedoch in einer organisatorischen Umgebung auf, in der der Unfall bei ordnungsgemäßem Betrieb wahrscheinlich nicht aufgetreten wäre.
Die Ungenauigkeit der in das Flugzeugmanagement- und Ersatzteilinformationssystem eingegebenen Informationen, insbesondere in Bezug auf die Austauschbarkeit von Gegenständen und das Fehlen einer wirksamen Kontrolle des Systems selbst, wurde tatsächlich als einer der latenten Fehler angesehen, die zu dem Ereignis beigetragen haben. Die Wartungs- und Organisationsstandards des Betreibers zum Zeitpunkt der Veranstaltung wurden für ein angemessenes Management des Flugzeugs als nicht zufriedenstellend angesehen.
Die Flugbesatzung und die an der Veranstaltung beteiligten Wartungsmechaniker und -techniker erhielten, wenn sie falsche Entscheidungen trafen und Maßnahmen ergriffen, die nicht den Standardverfahren entsprachen, keine ausreichend wirksame Hilfe vom System, um den Fehler zu vermeiden. „

Video des Sprechfunkverkehrs des Unglücksfluges

Quelle & Titelbild: Aviation Accidents /This Day in History